1. Czy teleporady zastąpią wizyty w gabinecie lekarskim?
Jedną ze zmian w systemach opieki zdrowotnej wprowadzonych w związku z pandemią COVID-19 było upowszechnienie teleporad. Ich wdrożenie wiązało się z licznymi wątpliwościami. Dotyczyły one m. in. ich skuteczności i wzrostu liczby tradycyjnych wizyt następujących po teleporadach, potwierdzających rozpoznanie i wybór postępowania terapeutycznego. W JAMA Network Open opublikowano badanie oceniające 2,2 miliona wizyt online, telefonicznych i tradycyjnych u lekarza rodzinnego w Kalifornii w latach 2016-2018. Teleporady stanowiły 14% ogółu porad (z tego 7% w formie online, pozostałe telefoniczne). Na kolejną wizytę w tradycyjnej formie, w terminie siedmiu dni po pierwszej konsultacji, zgłosiło się 24,5% chorych korzystających z wizyty na żywo, 25,4% chorych korzystających z porady online oraz 26% chorych po poradzie telefonicznej. Nie odnotowano istotnych różnic w liczbie wizyt w oddziałach ratunkowych czy liczbie hospitalizacji w zależności od formy pierwotnej konsultacji. Podczas tradycyjnych wizyt chorzy częściej otrzymywali recepty i zlecenia na badania laboratoryjne (odpowiednio 51,9% i 59,3% porad) niż podczas wizyt online (38,6% i 29,2%) czy konsultacji telefonicznych (34,7% i 27,3%).
2. Wizyty lekarskie w formie wideokonferencji są skuteczne
Pandemia COVID 19 spowodowała konieczność zmodyfikowania dotychczasowego funkcjonowania służby zdrowia, wymuszając przyspieszenie rozwoju telemedycyny w podstawowej opiece zdrowotnej. W pracy opublikowanej w czasopiśmie Annals of Internal Medicine poddano analizie 20 badań z randomizacją, w których oceniano skuteczność porad lekarskich udzielanych za pomocą wideokonferencji. Badania oceniały opiekę w takich rozpoznaniach jak cukrzyca, przewlekły ból, zaburzenia neurologiczne, kardiologiczne oraz chorobach układu oddechowego. Nie wykazano, aby porady w formie wideokonferencji były gorsze niż tradycyjna wizyta w gabinecie lekarskim. Mimo że w badaniu nie uwzględniono niektórych jednostek chorobowych, m.in. chorób psychicznych, autorzy pracy są przekonani, że porady lekarskie w formie wideokonferencji są przyszłością medycyny.
3. Zdalne zgłaszanie dolegliwości z domu poprawia jakość życia chorych
Według badań blisko połowa działań niepożądanych leczenia i objawów chorób nowotworowych pozostaje niezauważona przez prowadzącego onkologa. Przyczynami tego zjawiska są stres, pośpiech i ograniczony czas wizyt lekarskich w gabinecie. W efekcie zarówno chorzy, jak i lekarze zapominają o zwróceniu uwagi na aktualne dolegliwości. Rozwiązaniem tego problemu może być wdrożenie elektronicznego systemu monitorowania (patient reported outcomes, PRO), pozwalającego chorym na bieżące zgłaszanie dolegliwości bezpośrednio z domu, z wykorzystaniem internetowych aplikacji. Podczas tegorocznego kongresu American Society of Clinical Oncology (ASCO) przedstawiono wyniki badania porównującego skuteczność zdalnej obserwacji ze standardowymi wizytami lekarskimi. W tym prospektywnym badaniu z randomizacją wzięło udział 1191 chorych (593 w grupie stosującej PRO i 598 poddanej standardowej obserwacji). Zdalny monitoring polegał na cotygodniowym wypełnianiu online lub telefonicznie ankiety dotyczącej aktualnych dolegliwości. W przypadku pogorszenia stanu ogólnego chory był wzywany na osobistą wizytę lekarską. Po zakończeniu obserwacji okazało się, że chorzy stosujący PRO mieli lepszą wydolność fizyczną, lepszą kontrolę dolegliwości (w tym nudności, wymiotów, bólu, duszności, zaparć, biegunek, bezsenności, jadłowstrętu, zmęczenia) oraz wyżej oceniali jakość życia. Chorzy biorący udział w badaniu wypełnili 91% cotygodniowych ankiet. W 34% zawarte było powiadomienie o istotnym pogorszeniu dolegliwości (głównie z powodu bólu, biegunki, duszności i nudności).
4. Szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego zmniejszają zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (Human papilloma virus, HPV) odpowiada za blisko 100% przypadków zachorowań na raka szyjki macicy. Amerykańscy badacze ocenili zachorowalność na ten nowotwór w Stanach Zjednoczonych w latach 2001-2017. Analizowane dane pochodziły z rejestru SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), krajowego rejestru nowotworów oraz rejestru zgonów. Wyniki podzielono na okres sprzed (2001-2005) i po (2010-2017) wprowadzeniu szczepień przeciwko wirusowi HPV. W grupie kobiet w wieku 15-24 lat zachorowalność na raka szyjki macicy pomiędzy dwoma badanymi okresami spadła o 38%. W grupie 25-29 lat spadek ten wyniósł 16%, a wśród kobiet 30-39 lat zaledwie 8%. Umieralność w latach 2010-2017 w stosunku do lat 2001-2005 spadła w grupie najmłodszej o 43%, w grupie najstarszej o 4,7%, a w grupie środkowej wzrosła o 4,3%. Mniejsza skuteczność szczepień lub jej brak w starszych wiekowo grupach kobiet wynikają z bardzo niskiego odsetka zaszczepienia w tych grupach. Cytowana analiza potwierdza, że szczepienia przeciwko HPV zmniejszają zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy.
5. Pojedyncze szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego ma podobną skuteczność jak schematy wielodawkowe
Podczas tegorocznego spotkania International Papillomavirus Conference przedstawiono wyniki badania KEN SHE przeprowadzonego w Kenii. W latach 2018-2019 włączono do niego ponad dwa tysiące aktywnych seksualnie kobiet w wieku 15-20 lat, które nie były zaszczepione przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (Human papilloma virus, HPV). Otrzymały one dwuwalentną szczepionkę przeciwko HPV, dziewięciowalentną szczepionkę przeciwko HPV lub szczepionkę przeciwko meningokokom. Wymazy w kierunku HPV DNA z okolicy narządów płciowych oraz szyjki macicy pobierano na początku badania i następnie co 3 miesiące. W trakcie kwalifikacji kobietom oznaczano również stężenie surowiczych przeciwciał przeciwko wirusowi HPV. Ostatecznie rozpoznano 38 przetrwałych infekcji wirusem HPV (podtypy 16 i 18) u kobiet z wyjściowo ujemnymi badaniami – po jednym przypadku w obu ramionach ze szczepionkami HPV oraz 36 przypadków w grupie zaszczepionej przeciwko meningokokom. Wskaźnik skuteczności szczepionki wyniósł 97,5%, co jest wartością zbliżoną do obserwowanej po wielodawkowym schemacie szczepienia. Poważne działania niepożądane szczepień wystąpiły u 4,5-5,2% uczestniczek badania, w każdym jego ramieniu.
6. Metformina nie poprawia rokowania we wczesnym raku piersi
Metformina jest lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy typu 2, który poprzez działanie hipoglikemizujące obniża stężenie insuliny we krwi. Ponieważ otyłość jest jednym z czynników ryzyka raka piersi wysunięto hipotezę, że stosowanie metforminy i wtórne obniżenie stężenia insuliny we krwi u pacjentek z nadwagą spowoduje zmniejszenie ryzyka wznowy raka piersi. W badaniu przedstawionym na tegorocznym San Antoni Breast Cancer Symposium sprawdzono tę hipotezę. Grupę ponad 3600 chorych na raka piersi o umiarkowanym lub wysokim ryzyku wznowy losowo przydzielono do dwóch grup. W obu stosowano standardowe leczenie raka piersi, dodatkowo pierwsza grupa przez 5 lat otrzymywała metforminę w dawce 850 mg dwa razy dziennie, a druga placebo. Nie zauważono, aby stosowanie metforminy istotnie wpływało na wydłużenie czasu przeżycia wolnego od choroby. Zauważono trend w kierunku wydłużenia czasu przeżycia wolnego od choroby u chorych na HER2 dodatniego raka piersi, jednak obserwacja ta wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach.
7. Wypalenie może dotyczyć również pacjentów
Na wypalenie zawodowe narażone są osoby, których praca wymaga częstych kontaktów międzyludzkich oraz dodatkowo wiąże się ze stresem i dużą odpowiedzialnością. Jednym z zawodów szczególnie narażonych na wypalenie zawodowe jest zawód lekarza. W pracy opublikowanej w czasopiśmie Journal of Continuing Education in the Health Professions poruszono problem osób przewlekle chorych np. chorych na nowotwory. Autorzy zauważyli, że osoby przewlekle chore doświadczają podobnych emocji (przedłużający się stres, zniechęcenie, utrata kontroli nad życiem), jak osoby z wypaleniem zawodowym. W celu analizy tego problemu powołano grupę składająca się z lekarzy, pacjentów, studentów oraz opiekunów medycznych, która wspólnie zastanawiała się nad sposobami walki z wypaleniem oraz nową definicją wypalenia uwzględniającą również pacjentów. Autorzy pracy podkreślają wagę tematu wypalenia i identyfikacji pacjentów narażonych na wypalenie, co może ułatwić współpracę lekarz-pacjent oraz większe przestrzeganie zaleceń lekarskich.
8. Wczesna pooperacyjna rehabilitacja chorych na raka piersi poprawia czynność kończyny górnej
Jednymi z częstszych powikłań zabiegów operacyjnych u chorych na raka piersi są objawy ze strony stawu barkowego i kończyny górnej, takie jak przewlekłe bóle, zaburzenia ruchomości czy obrzęk okolicy pachowej. Według badań dotyczą one 1/3 kobiet leczonych chirurgicznie i napromienianiem. Brytyjscy badacze w prospektywnym badaniu z randomizacją PROSPER ocenili wpływ wczesnej rehabilitacji kobiet z wysokim pooperacyjnym ryzykiem powikłań na ich funkcjonowanie oraz efektywność kosztową tej interwencji. W badaniu wzięło udział 392 kobiet operowanych bez jednoczasowej rekonstrukcji w 17 ośrodkach Wielkiej Brytanii. Losowo przydzielano je do standardowej opieki z lub bez programu ćwiczeń. Rehabilitacja rozpoczynała się 7-10 dni po zabiegu chirurgicznym i obejmowała ćwiczenia rozciągające oraz wzmacniające. Chorym oferowano również wsparcie behawioralne, mające zwiększyć szanse na regularną aktywność fizyczną. Dodatkowe wizyty odbywały się po miesiącu i trzech miesiącach po operacji. Po dwunastu miesiącach obserwacji kobiety poddawane rehabilitacji miały sprawniejszą kończynę górną oraz rzadziej skarżyły się na jej bóle. Wyżej oceniały również jakość swojego życia. Wdrożenie ćwiczeń nie zwiększało ryzyka limfatycznego obrzęku ani wystąpienia neuropatycznego bólu.
9. Opieka paliatywna poprawia jakość życia chorych na nieoperacyjnego raka dróg żółciowych
Większość chorych na raka dróg żółciowych nie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. W takim przypadku jedynym możliwym leczeniem jest paliatywna chemioterapia. W czasopiśmie Supportive Care in Cancer opublikowano badanie analizujące czas i jakość życia pacjentów, u których oprócz chemioterapii na wczesnym etapie leczenia zastosowano opiekę hospicyjną. Nie zauważona, aby opieka hospicyjna prowadzona równolegle z chemioterapią wydłużała czas przeżycia chorych na raka dróg żółciowych. Opieka ta wiązała się z lepszą jakością życia pacjentów, ale chorzy objęci opieką hospicyjną bezpośrednio przed śmiercią rzadziej otrzymywali uporczywą chemioterapię i w ostatnim miesiącu życia byli rzadziej hospitalizowani, w tym w oddziałach intensywnej terapii.
10. Witamina D zapobiega utracie gęstości mineralnej kości w trakcie stosowania inhibitorów aromatazy
Rak piersi to najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet. Około dwie trzecie raków piersi zawiera receptory hormonalne. W leczeniu tej grupy chorych przez co najmniej 5 lat stosuje się uzupełniającą hormonoterapię. Inhibitory aromatazy, często stosowane w hormonozależnym raku piersi, hamują wytwarzanie estrogenów z hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Jednym z działań niepożądanych inhibitorów aromatazy jest obniżenie gęstości mineralnej kości, co przy dłuższym stosowaniu może prowadzić do osteoporozy. W badaniu zaprezentowanym na sesji posterowej na tegorocznym San Antoni Breast Cancer Symposium oceniono wpływ stosowania suplementacji witaminy D i wapnia u pacjentek w trakcie leczenia inhibitorami aromatazy na ryzyko osteoporozy. 140 chorych na raka piersi po leczeniu operacyjnym przydzielano do dwóch grup zależnie od występowania receptorów hormonalnych w komórkach guza. Grupa z dodatnimi receptorami otrzymywała inhibitor aromatazy, a druga leczenie adekwatne do stadium zaawansowania nowotworu. Każda z chorych miała wykonywaną densytometrię na początku badania, po 6 miesiącach i po 5 latach. W obu grupach w przypadku niskiego stężenia witaminy D zalecano jej uzupełnienie. Dodatkowo chorym z osteopenią zalecano suplementację wapnia, a chorym z osteoporozą – kwas zoledronowy. Po 5 latach w obu grupach zaobserwowano zmniejszenie niedoboru witaminy D, przy jednoczesnym obniżeniu gęstości mineralnej kości. Nie zaobserwowano istotnego zmniejszenia gęstości mineralnej kości w grupie stosującej inhibitory aromatazy w porównaniu z grupą kontrolną.